Derechos y responsabilidades del beneficiario al desafiliarse:

  • Si usted es miembro de PICA y desea desafiliarse del Plan: debe contactar al Centro de Servicio al Cliente de PICA para recibir una orientación completa del proceso de desafiliación. Para desafiliarse, debe envíar una carta a PICA solicitando desafiliación del Plan e indicando la razón por la cual desea desafiliarse. Para una carta modelo, puede pedirle copia de la Carta Modelo de Desafiliación de PICA a cualquier representante del Centro de Servicio. También puede enviar su propia carta solicitando desafiliación, según su preferencia.

Importante: la carta de desafiliación debe estar firmada por el(la) beneficiario(a) de PICA o por su tutor legal (de tener tutor legal, la carta de desafiliación debe indicar que la persona firmando la carta es su tutor legal y/o incluir copia de poder autorizado ante notario público).

Puede someter su carta de desafiliación mediante correo o fax a la dirección física/número de fax indicados abajo.

  • Cancelación voluntaria de afiliación: si usted se afilió a PICA pero desea cancelar su afiliación al Plan, puede solicitar que se le cancele la afiliación llamando al Centro de Servicio de PICA al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana. También puede enviar una solicitud de cancelación de afiliación a la dirección física/número de fax indicado abajo (puede pedir copia de la Carta Modelo de Cancelación de Afiliación de PICA a cualquier representante del Centro de Serivicio o puede enviar su propia carta solicitando cancelación, según su preferencia).

Si usted se afilió a otro plan de medicamentos de Medicare Parte D antes de afiliarse a PICA, es posible que usted aparezca como desafiliado en los expedientes del otro plan. Si su intención no era desafiliarse y si usted desea permanecer afiliado al otro plan, tiene que cancelar su afiliación a PICA y notificarle al otro plan que ha cancelado dicha afiliación a PICA. Es posible que el otro plan le solicite copia de la carta de cancelación de afiliación para guardarla en sus expedientes.

Toda correspondencia debe ser enviada a:

PICA

Departamento de Matrícula

P.O. Box 11320

San Juan, PR 00922

También puede enviar su correspondencia por fax a: (787) 759-7776.

Nota importante: si usted no mantiene una cubierta de medicamentos recetados de Medicare (u otra cubierta acreditable de medicamentos recetados), podría tener que pagar una penalidad por afiliación tardía impuesta por Medicare si se afilia a un plan de medicamentos recetados de Medicare en el futuro.

 

PICA (PDP) es un plan de cubierta de medicamentos con un contrato con Medicare. Las afiliaciones en PICA (PDP) dependen de que su contrato sea renovado. Los planes de PICA están disponibles para beneficiarios de Medicare que tienen Medicare Parte A, B o ambas y que residen en el área de servicio, Puerto Rico. La información de beneficios provista es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Por lo general, los beneficiarios deben utilizar farmacias de la red de PICA para acceder su beneficio de medicamentos recetados, excepto bajo circunstancias no-rutinarias. Limitaciones, límites de cantidad, co-pagos, y restricciones pudiesen aplicar. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los co-pagos/co-aseguros pudiesen cambiar el 1 de enero de cada año. Los miembros pueden inscribirse en el plan sólo durante periodos específicos del año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 1-866-990-PICA (7422) para información adicional. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-PICA (7422). También puede comunicarse con servicio al cliente para más información acerca de los beneficios y periodos específicos de afiliación durante el año. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA (servicio al cliente) es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-866-990-PICA (7422) for additional information. TTY/TDD users should call 1-866-992-PICA (7422). PICA Member Services (customer service) call center hours are 8:00AM - 8:00PM, 7 days a week.

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Actualizado en 3/6/2014

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