Una apelación (también conocida como una solicitud de redeterminación) es una solicitud de reconsideración que beneficiarios de PICA pueden someter al Plan para que PICA revalúe una determinación de cubierta adversa hecha anteriormente en relación a beneficios que los afiliados entienden deben recibir. Si usted solicitó una determinación de cubierta (incluyendo una excepción) o un reembolso y PICA denegó su solicitud, usted puede apelar la decisión de PICA. PICA entonces procedería a revaluar su caso. Es importante que usted sepa que existen diferentes niveles de apelación. Si usted no está de acuerdo con la redeterminación de PICA luego de apelar, usted pudiese llevar su caso más allá del primer nivel de apelación para que una entidad independiente de PICA lo evalúe.
Importante: si usted desea apelar una decisión de PICA, usted debe someter su apelación dentro de un periodo de 60 días calendario a partir de la fecha incluida en la notificación de determinación de cubierta de PICA.
Instrucciones para someter una apelación/solicitar una redeterminación:
Usted o su representante autorizado (una persona a quien usted autoriza a actuar en su nombre, ya sea un pariente, amigo, abogado, médico, etc.) pueden someter una apelación. Si usted desea que su representante autorizado someta la apelación a nombre suyo, usted debe completar la Forma de Nombramiento de Representante de CMS (al presionar este enlace, estará saliendo del portal de PICA) junto a su representante autorizado y enviarla a PICA por correo o fax a la dirección física/número de fax indicado abajo. No es requisito utilizar la Forma de Nombramiento de Representante de CMS - usted pudiese utilizar una forma escrita que sea equivalente. Para más información sobre cómo nombrar a un representante autorizado, llame al Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana.
PICA acepta apelaciones sometidas tanto verbalmente como por escrito. Si desea someter una apelación, usted (o su representante autorizado) puede llamar a nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana. También puede someter su apelación por escrito enviándola por correo o por fax a la dirección física/número de fax indicado abajo.
Una vez PICA reciba su apelación, PICA le notificará sobre su decisión tan pronto como su caso requiera (basado en su condición) pero no más tarde de 72 horas (para solicitudes expeditas) o 7 días calendarios (para solicitudes estándar). Para solicitudes expeditas relacionadas a medicamentos de la Parte D que usted aún no ha recibido, PICA le notificará sobre su decisión dentro de 72 horas. Para solicitudes estándar, que podrían incluir reembolsos para medicamentos que usted ya pagó y recibió, podríamos demorarnos hasta 7 días calendarios en responder.
Toda correspondencia debe ser enviada a:
PICA
Departamento Clínico
P.O. Box 70232
San Juan, PR 00936-8232
También puede enviar su solicitud por fax a: (787) 625-4363.
Nota: para preguntas sobre el estatus o proceso de una apelación/solicitud de redeterminación, beneficiarios de PICA y médicos pueden llamar a nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana. Usted tiene derecho a recibir un resumen de información sobre las apelaciones que otros beneficiarios han sometido ante PICA en el pasado. Para recibir dicha información y/o para obtener el número agregado de apelaciones sometidas ante PICA, puede contactar nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana.