Una determinación de cubierta es una decisión tomada por PICA acerca de los beneficios que un beneficiario entiende le deben ser cubiertos por el Plan - en otras palabras, es cualquier determinación hecha por PICA, basada en la solicitud de un beneficiario, de si cubrir o no cubrir un medicamento de la Parte D que el beneficiario considera que debe ser cubierto. Una determinación de cubierta podría abarcar, por ejemplo, decisiones favorables o negativas de PICA en torno a la cubierta del Plan y el pago de medicamentos. En adición, las determinaciones de cubierta pueden abarcar cualquier decisión tomada por PICA en relación a los siguientes casos, entre otros: decisiones relacionadas a solicitudes de excepción; decisiones relacionadas a solicitudes de reembolso; decisiones relacionadas a medicamentos que beneficiarios entienden les deben ser cubiertos; decisiones relacionadas a pagos y a niveles de costo-compartido aplicados a medicamentos; y decisiones relacionadas a desacuerdos de parte del beneficiario con restricciones de medicamentos.
Importante: si PICA deniega su solicitud de determinación de cubierta, usted tiene derecho a apelar la decisión de PICA. Para más información acerca de apelaciones/solicitudes de redeterminación, visite nuestra página de Apelaciones.
Instrucciones para someter una solicitud de determinación de cubierta:
Usted, el médico que le receta medicamentos, o su representante autorizado (una persona a quien usted autoriza a actuar en su nombre, ya sea un pariente, amigo, abogado, médico, etc.) pueden someter una solicitud de determinación de cubierta. Si usted desea que su representante autorizado someta la solicitud a nombre suyo, usted debe completar la Forma de Nombramiento de Representante de CMS (al presionar este enlace, estará saliendo del portal de PICA) junto a su representante autorizado y enviarla a PICA por correo o fax a la dirección física/número de fax indicado abajo. No es requisito utilizar la Forma de Nombramiento de Representante de CMS - usted pudiese utilizar una forma escrita que sea equivalente. Para más información sobre cómo nombrar a un representante autorizado, llame al Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana.
PICA acepta solicitudes sometidas tanto verbalmente como por escrito. Si desea someter una solicitud de determinación de cubierta, usted, el médico que le receta medicamentos, o su representante autorizado puede llamar a nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana. También puede someter su solicitud por escrito enviándola por correo o por fax a la dirección física/número de fax indicado abajo. A pesar de que PICA provee las siguientes formas modelo para solicitudes de determinación de cubierta, aceptamos todo tipo de solicitud sometida por escrito y no requerimos que utilice nuestros modelos.
Una vez recibamos su solicitud de determinación de cubierta, le notificaremos sobre nuestra decisión tan pronto como su salud requiera pero siempre dentro de un periodo de 24-72 horas. PICA le notificará su decisión dentro de 24 horas (para solicitudes expeditas) y 72 horas (para solicitudes estándar).
Toda correspondencia debe ser enviada a:
PICA
Departamento Clínico
P.O. Box 70232
San Juan, PR 00936-8232
También puede enviar su solicitud por fax a: (787) 625-4363.
Nota: para preguntas sobre el estatus o proceso de una solicitud de determinación de cubierta, beneficiarios de PICA y médicos pueden llamar a nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana. Usted tiene derecho a recibir un resumen de información sobre las solicitudes de determinación de cubierta que otros beneficiarios han sometido ante PICA en el pasado. Para recibir dicha información y/o para obtener el número agregado de solicitudes de determinación de cubierta sometidas ante PICA, puede contactar nuestro Centro de Servicio al 1-866-990-7422. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-866-992-7422. El horario del cuadro telefónico del Centro de Servicio de PICA es 8:00AM - 8:00PM, los 7 días de la semana.